Denunciante
CPF ou CNPJ
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E-mail
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Celular
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Município
Estado
Estado
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Mato Grosso
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Rio Grande do Sul
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Tocantins
CEP
O paciente é o denunciante
Selecione
Sim
Não
Grau de parentesco com o paciente
Paciente
Paciente
Data de Nascimento
Estado Civil
Dados sobre a ocorrência
Data da Ocorrência
Cidade onde ocorreu o fato
Instituição em que o paciente foi atendido
Nome do(s) médico(s) denunciado(s) com o número do CRM
Relato completo dos fatos
Assumo mediante este documento o compromisso de informar a este Conselho Regional de Medicina do Estado de Pernambuco – CREMEPE qualquer mudança do meu endereço seja Residencial ou Comercial, sob pena de serem consideradas válidas as correspondências e intimações remetidas ao endereço informado na denúncia, nos termos que dispõe o Artigo 238 do CPC.
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